Tarih:

Elleçleme İzin Sahibi Firma Ünvanı
Elleçleme İzin Sahibi Firma Adresi
Ant. Bey. Tescil No –Tarih
Toplam Kalem Sayısı
Elleçleme Yapılacak Kalem/ler
Elleçleme Kapsamı (Beyannamenin Tamamı / Bir Kısmı)	Tamamı Bir Kısmı
G.T.İ.P No
Eşya Cinsi, Nevi, Ticari Tanımı
Eşya Kap Miktarı, Tamamlayıcı Ölçü Miktarı, Satışa Esas Ölçü Miktarı
Eşya Adet Miktarı
Eşya Brüt/Net Kg
EK-63’te Yer Alan Elleçleme Tanımı
Elleçleme İşlemi Antrepo Sahasının	İçerisinde Dışarısında
Elleçleme İşleminin Yapılacağı Adres
Elleçlemenin Dışarıda Yapılmasının Nedeni
Elleçleme İşleminin Detaylı Açıklaması

Ad/Soyad

İmza